BPJS Kesehatan memberikan jaminan terhadap berbagai pelayanan kesehatan melalui Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Namun, tidak semua tindakan atau kondisi kesehatan dapat peserta klaim menggunakan BPJS Kesehatan.
Ketentuan mengenai pelayanan kesehatan yang tidak dijamin BPJS Kesehatan tercantum dalam Pasal 52 Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. Peraturan tersebut telah beberapa kali mengalami perubahan, termasuk melalui Perpres Nomor 59 Tahun 2024.
Daftar 21 Layanan yang Tidak Dijamin BPJS Kesehatan
Berikut beberapa layanan yang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan
1. Pelayanan yang Tidak Sesuai Peraturan
BPJS Kesehatan tidak menjamin pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Pelayanan di Fasilitas Kesehatan yang Tidak Bekerja Sama
BPJS Kesehatan tidak menjamin pelayanan di fasilitas kesehatan yang belum bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam kondisi darurat.
3. Cedera Akibat Kecelakaan Kerja
BPJS Kesehatan tidak menjamin penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang sudah mendapat jaminan melalui program Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) atau menjadi tanggungan pemberi kerja.
4. Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas
BPJS Kesehatan tidak menjadi penjamin pertama untuk pelayanan akibat kecelakaan lalu lintas yang sudah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas wajib. BPJS Kesehatan dapat menjamin sesuai ketentuan JKN setelah manfaat dari penjamin pertama digunakan atau untuk biaya yang memang menjadi tanggungan JKN.
5. Pelayanan Kesehatan di Luar Negeri
BPJS Kesehatan tidak menjamin pelayanan kesehatan yang peserta lakukan di luar wilayah Indonesia.
6. Pelayanan untuk Tujuan Estetika
BPJS Kesehatan tidak menjamin pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk memperbaiki penampilan atau kebutuhan estetika.
Namun, tindakan medis tertentu dapat memperoleh jaminan apabila dokter menetapkan adanya indikasi medis sesuai ketentuan.
7. Pelayanan untuk Mengatasi Infertilitas
BPJS Kesehatan tidak menjamin pelayanan yang secara khusus bertujuan mengatasi infertilitas atau gangguan kesuburan.
8. Perawatan Meratakan Gigi atau Ortodonti
BPJS Kesehatan tidak menjamin pelayanan untuk meratakan atau memperbaiki susunan gigi melalui perawatan ortodonti.
9. Gangguan Kesehatan Akibat Ketergantungan Obat dan Alkohol
BPJS Kesehatan tidak menjamin gangguan kesehatan atau penyakit yang muncul akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol. Ketentuan juga mencakup gangguan akibat penyalahgunaan zat tertentu sesuai peraturan.
10. Cedera Akibat Sengaja Menyakiti Diri Sendiri
BPJS Kesehatan tidak menjamin gangguan kesehatan akibat tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk menyakiti diri sendiri atau kegiatan yang membahayakan diri sendiri sebagaimana diatur dalam ketentuan JKN.
11. Pengobatan Komplementer, Alternatif, dan Tradisional
BPJS Kesehatan tidak menjamin pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan.
12. Tindakan Medis Percobaan atau Eksperimen
BPJS Kesehatan tidak menjamin pengobatan atau tindakan medis yang masih dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen dan belum menjadi standar pelayanan medis.
13. Alat dan Obat Kontrasepsi serta Kosmetik
BPJS Kesehatan tidak menjamin alat kontrasepsi, obat kontrasepsi, dan kosmetik.
14. Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga
BPJS Kesehatan tidak menjamin perbekalan kesehatan rumah tangga yang digunakan untuk kebutuhan pemeliharaan kesehatan di rumah.
15. Pelayanan Akibat Bencana, KLB, atau Wabah
BPJS Kesehatan tidak menjamin pelayanan kesehatan yang menjadi tanggung jawab pemerintah dalam penanganan bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa (KLB), atau wabah.
16. Kejadian Tak Diharapkan yang Dapat Dicegah
BPJS Kesehatan tidak menjamin pelayanan kesehatan akibat kejadian tidak diharapkan yang sebenarnya dapat dicegah sesuai ketentuan yang berlaku.
17. Pelayanan dalam Kegiatan Bakti Sosial
BPJS Kesehatan tidak menjamin pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam kegiatan bakti sosial apabila pembiayaannya menjadi tanggung jawab penyelenggara kegiatan.
18. Penyakit atau Cedera Akibat Tindak Pidana
BPJS Kesehatan tidak menjamin pelayanan kesehatan tertentu yang sudah mendapatkan jaminan melalui mekanisme pembiayaan lain sesuai peraturan perundang-undangan, termasuk kondisi yang berkaitan dengan tindak pidana.
19. Pelayanan yang Menjadi Tanggung Jawab Kementerian Pertahanan, TNI, atau Polri
BPJS Kesehatan tidak menjamin pelayanan kesehatan tertentu yang berdasarkan ketentuan menjadi tanggung jawab Kementerian Pertahanan, TNI, atau Polri.
20. Pelayanan yang Tidak Berkaitan dengan Manfaat JKN
BPJS Kesehatan tidak menjamin pelayanan yang tidak memiliki hubungan dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan melalui program JKN, termasuk pelayanan yang tidak memenuhi ketentuan manfaat JKN.
21. Pelayanan yang Sudah Dijamin Program atau Penjamin Lain
BPJS Kesehatan tidak menjamin pelayanan kesehatan yang sudah mendapatkan jaminan dari program atau penjamin lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Apakah Semua Pengobatan di Atas Pasti Tidak Ditanggung?
Tidak selalu. Konteks pelayanan dan ketentuan yang berlaku tetap menentukan apakah BPJS Kesehatan dapat memberikan jaminan.
Contohnya, pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan tetap dapat dijamin dalam kondisi gawat darurat. Demikian pula, beberapa pelayanan yang berkaitan dengan kecelakaan memiliki mekanisme penjaminan tersendiri.
Karena itu, peserta sebaiknya menanyakan terlebih dahulu kepada fasilitas kesehatan atau kanal resmi BPJS Kesehatan apabila tidak yakin mengenai status suatu pelayanan